Affidavit – Particulier

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Affidavit

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Relativement à la demande de dividendes non réclamés détenus par le receveur général du Canada concernant Champ de saisie du numéro de dossier, du nom du dossier ou du numéro qui figure dans la base de données (inscrire le(s) numéro(s) de dossier ou le(s) nom(s) du dossier qui figure dans la base de données sur les dividendes non réclamés), je déclare solennellement :

  1. que j'ai droit aux dividendes non réclamés mentionnés dans la demande ci-jointe en qualité de particulier à qui sont payables les fonds détenus ou de mandataire de ce particulier ;
  2. que je connais toutes les circonstances entourant la présente réclamation;
  3. que j’ai des motifs de croire que le receveur général du Canada détient des dividendes non réclamés de Champ de saisie des dividendes non réclamés $ auxquels j'ai droit;
  4. que je n'ai obtenu aucun remboursement d'une tierce partie et que la somme m'est encore due;
  5. que j’ai le droit de demander le paiement des dividendes non réclamés, conformément au paragraphe au paragraphe 154(1) de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité;
  6. que je demande le paiement des dividendes non réclamés, en vertu du paragraphe 154(2) de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité;
  7. que je m’engage à indemniser Sa Majesté ainsi que ses fonctionnaires, employés et agents s’il est déterminé que je n’ai pas droit aux fonds;
  8. que j’habite ou que j’ai déjà habité au : Champ de saisie l'adresse de la base de données (insérer l’adresse de la base de données);
  9. que les renseignements contenus dans le formulaire de demande et les documents d’appui ci-joints sont exacts et véridiques.

Fait sous serment devant moi dans la ville de Champ de saisie de la ville (Champ de saisie de province), le Champ de saisie du jour et du mois, 20Champ de saisie des deux derniers chiffres de l'année.

Champ de saisie du commissaire à l'assermentation
Commissaire à l'assermentation

Champ de saisie de la signature du créancier ou mandataire
Signature de créancier ou mandataire

Champ de saisie du nom en caractère d'imprimerie ou sceau
Nom en caractère d'imprimerie ou sceau

Champ de saisie du nom en caractère d'imprimerie
Nom en caractères d'imprimerie

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