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champ de saisie du nom et adresse de l’entreprise effectuant la demande
(Nom et adresse de l’entreprise effectuant la demande)

Procuration – Recouvrement de dividendes non réclamés

  1. champ de saisie du nom de la personne désignée procureur
    (nom de la personne désignée procureur) a déterminé que les dividendes non réclamés provenant de l'actif de champ de saisie du nom de la personne insolvable (nom de la personne insolvable et numéro de dossier), au montant de champ de saisie de la somme gardée en fiducie $, ont été envoyés au receveur général du Canada pour le bénéficiaire suivant : champ de saisie du nom du bénéficiaire
    champ de saisie du nom du bénéficiaire (nom et adresse du bénéficiaire).
  2. champ de saisie du nom de la personne désignée procureur (nom de la personne désignée procureur) est par les présentes désigné(e) procureur de champ de saisie du nom du créancier (nom du créancier) aux seules fins de percevoir cette somme au nom du bénéficiaire.
  3. Le receveur général du Canada est requis par les présentes de faire parvenir un chèque au montant des dividendes payables à champ de saisie du nom du procureur (nom du procureur) en fiducie.
  4. Sur réception de la somme du receveur général du Canada, champ de saisie du nom du procureur (nom du procureur) somme immédiatement au créancier, moins les frais convenus.
champ de saisie de la signature du créancier
Signature du créancier

champ de saisie de la signature du procureur
Signature du procureur
Champ de saisie du nom (en caractères d'imprimerie) et adresse du créancier
Nom (en caractères d'imprimerie)
Champ de saisie du nom (en caractères d'imprimerie) et adresse du procureur
Nom (en caractères d'imprimerie)
Champ de saisie du nom (en caractères d'imprimerie) et adresse du procureur
Adresse
Champ de saisie du nom (en caractères d'imprimerie) et adresse du procureur
Adresse
champ de saisie des titre et poste occupés par le créancier
Titre et poste occupé
champ de saisie des titre et poste occupés par la personne désignée procureur
Titre et poste occupé
champ de saisie de la date
Date
champ de saisie de la date
Date
champ de saisie  de la signature du témoin
Signature du témoin
champ de saisie du nom (en caractères d'imprimerie)
Nom (en caractères d'imprimerie)
champ de saisie de l'adresse du témoin
Adresse du témoin
champ de saisie de la date
Date
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