Vous devez de l’argent —

Affidavit pour les débiteurs

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Relativement à la demande de fonds non réclamés détenus par le receveur général du Canada concernant champ de saisie de l'adresse (inscrire le numéro de dossier ou le nom du dossier), je déclare solennellement :

  1. être le débiteur à qui la somme détenue est payable;
  2. être au courant de toutes les circonstances entourant cette demande;
  3. avoir des motifs de croire que le receveur général du Canada détient des fonds non réclamés en mon nom, au montant de champ de saisie du montant $;
  4. ne pas avoir été remboursé par une tierce partie et que la somme m’est encore due;
  5. avoir le droit de demander le paiement des fonds non réclamés, en vertu du paragraphe 154(1) de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité;
  6. demander le paiement des fonds non réclamés en vertu du paragraphe 154(2) de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité;
  7. m’engager à indemniser Sa Majesté ainsi que ses fonctionnaires, employés et agents s’il est déterminé que je n’ai pas droit aux fonds;
  8. que j’habite ou que j’ai déjà habité au : champ de saisie de l'adresse (insérer l'adresse de la base de données)

Fait sous serment devant moi dans la ville de champ de saisie de la ville ( champ de saisie de la province ), le champ de saisie de la date et du mois 20champ de saisie de l'année.

champ de saisie la signature du commissaire à l'assermentation
Commissaire à l’assermentation
champ de saisie de la signature du débiteur
Signature du débiteur
champ de saisie du nom en caractères d'imprimerie ou sceau
Nom en caractères d’imprimerie ou sceau
champ de saisie nom en caractères d'imprimerie
Nom en caractères d’imprimerie
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