Formulaire de réclamation de dividendes non réclamés par un créancier — Particulier

Nom du dossier ou numéro de dossier : Champ de saisie du numéro de dossier
(Nom ou numéro figurant dans la base de données sur les dividendes non réclamés)

Renseignements sur le particulier :

Nom : Champ de saisie du nom du particulier
Adresse actuelle : Champ de saisie de l'adresse actuelle
Ville : Champ de saisie de la ville
Province: Champ de saisie de la province
Code postal : Champ de saisie du code postal
Téléphone : Champ de saisie du numéro de téléphone, poste Champ de saisie du poste (jour) Champ de saisie du numéro de téléphone du soir (soir)
Courriel : Champ de saisie du courriel

Si vous êtes un tiers autorisé qui présente une réclamation au nom du particulier susmentionné, veuillez fournir les renseignements suivants :

Nom : Champ de saisie du nom du tiers autorisé
Adresse actuelle : Champ de saisie de l'adresse du tiers autorisé
Ville : Champ de saisie de la ville du tiers autorisé
Province: Champ de saisie de la province du tiers autorisé
Code postal : Champ de saisie du code postal du tiers autorisé
Téléphone : Champ de saisie du numéro de téléphone du tiers autorisé, poste Champ du poste du tier autorisé (jour) Champ de saisie du numéro de téléphone du soir du tiers autorisé (soir)
Courriel : Champ de saisie du courriel du tiers autorisé

Case à cocher pour procuration ci-jointe Ci-joint une procuration ou un testament vous autorisant à faire la présente demande au nom du particulier susmentionné (original ou copie certifiée conforme)

Renseignements bancaires

Si vous voulez recevoir un dépôt direct au lieu d’un chèque, veuillez fournir l’information suivante :

Nom de l'institution financière: Champ de saisie du nom de l'institution fiancière
Adresse de l'institution financière: Champ de saisie de l'adresse de l'institution financière
Numéro de l'institution financière (3 chiffres): Champ de saisie du numéro de l'institution financière
Numéro d'indentification de la succursale (5 chiffres): Champ de saisie du numéro d'indentification de la succursale
Nom du ou des titulaires du compte: Champ de saisie du nom du our des titulaires du compte
Numéro de compte bancaire: Champ de saisie du numéro de compte bancaire
Code SWIFT (paiements internationaux uniquement): Champ de saisie du Code SWIFT
Code IBAN (paiements internationaux uniquement): Champ de saisie du Code IBAN

Vous devez joindre un chèque annulé OU un chèque vierge au présent formulaire.

Consentement

Je, soussigné(e), consens à ce que le Receveur général du Canada verse mes paiements dans mon compte bancaire par dépôt direct, comme indiqué dans le présent formulaire. Je déclare avoir lu l’Avis de confidentialité et consens à la collecte, à l’utilisation et à la communication de mes renseignements personnels conformément à l’avis. Afin d’assurer le versement rapide de mes paiements, j’aviserai le Receveur général du Canada de tout changement relatif à mes renseignements bancaires. Je confirme que toute l’information fournie dans le présent formulaire est exacte.

Avis de confidentialité
Vos renseignements personnels sont recueillis conformément aux paragraphes 17(1) et 35(2) de la Loi sur l’administration des finances publiques. Les renseignements recueillis sont utilisés et communiqués aux programmes fédéraux pertinents et à votre institution financière aux fins de dépôt direct. Les paiements par dépôt direct ne peuvent être effectués sans qu’aient été fournis les renseignements demandés dans le présent formulaire. Les renseignements personnels sont protégés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. En vertu de cette loi, les particuliers et les entreprises ont le droit de demander l’accès à leurs renseignements personnels et de les corriger s’ils sont inexacts ou incomplets. Les renseignements personnels recueillis sur ce formulaire sont conservés dans le fichier de renseignements personnels ordinaires IC-POU-931 (comptes fournisseurs). Pour toute question ou commentaire concernant le présent avis de confidentialité ou pour obtenir des renseignements additionnels sur l’administration de la Loi sur la protection des renseignements personnels à Industrie Canada, veuillez communiquer avec le bureau de l’Administration des droits à l’information et à la protection des renseignements personnels en composant le 613-952-2088. Pour obtenir plus de renseignements sur les questions touchant la protection des renseignements personnels et la Loi sur la protection des renseignements personnels en général, veuillez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada en composant le 1-800-282-1376.

Signature de requérant:Champ de saisie de la signature de requérant
Nom du requérant : Champ de saisie du nom du requérant
Date (JJ-MM-AAAA):Champ de saisie du date


Envoi du formulaire par la poste

Veuillez retourner le formulaire dûment rempli, un affidavit et un chèque ou un mandat de 30 $ (à l’ordre du Receveur général du Canada) à l’adresse suivante :

Bureau du surintendant des faillites Canada (Administration centrale)
À l’attention de : Administrateur des fonds en fiducie
235 rue Queen
Ottawa (Ontario) K1A 0H5

Date de modification :