Affidavit — Entreprise

Relativement à la demande de dividendes non réclamés détenus par le receveur général du Canada concernant Champ de saisie du numéro de dossier, du nom du dossier ou du numéro qui figure dans la base de données (inscrire le(s) numéro(s) de dossier ou le(s) nom(s) du dossier qui figure dans la base de données sur les fonds non réclamés), je déclare solennellement :

  1. que Champ de saisie du nom de l'entreprise (inscrire le nom de l’entreprise) a droit aux dividendes non réclamés mentionnés dans la demande ci-jointe;
  2. que je, Champ de saisie du nom du mandataire(inscrire le nom du mandataire), suis le mandataire de l’entreprise à qui sont payables les fonds détenus;
  3. que je connais les circonstances entourant la présente demande;
  4. que j’ai des motifs de croire que le receveur général du Canada détient des dividendes non réclamés de (inscrire le montant) $ auxquels (inscrire le nom de l’entreprise) a droit;
  5. que Champ de saisie du nom de l'entreprise (inscrire le nom de l’entreprise) n’a obtenu aucun remboursement d’une tierce partie et que la somme est encore due;
  6. que Champ de saisie du nom de l'entreprise (inscrire le nom de l’entreprise) a le droit de demander le paiement des dividendes non réclamés conformément au paragraphe 154(1) de la Loi sur la faillite et l’insolvabilité;
  7. que Champ de saisie du nom de l'entreprise (inscrire le nom de l’entreprise) demande le paiement des dividendes non réclamés en vertu du paragraphe 154(2) de la Loi sur la faillite et l’insolvabilité;
  8. que Champ de saisie du nom de l'entreprise (inscrire le nom de l’entreprise) s’engage à indemniser Sa Majesté ainsi que ses fonctionnaires, employés et agents s’il est déterminé que l’entreprise n’a pas droit aux fonds;
  9. que Champ de saisie du nom de l'entreprise (inscrire le nom de l’entreprise) a ou avait un lieu d’affaires au : (insérer l’adresse de la base de données); et
  10. que les renseignements contenus dans le formulaire de demande et les documents d’appui ci-joints sont exacts et véridiques.

Fait sous serment devant moi dans la ville de Champ de saisie de la ville (Champ de saisie de province), le Champ de saisie du jour et du mois, 20Champ de saisie des deux derniers chiffres de l'année.

Champ de saisie du commissaire à l'assermentation
Commissaire à l'assermentation

Champ de saisie de la signature du créancier ou mandataire
Signature de créancier ou mandataire

Champ de saisie du nom en caractère d'imprimerie ou sceau
Nom en caractère d'imprimerie ou sceau

Champ de saisie du nom en caractère d'imprimerie
Nom en caractères d'imprimerie

Date de modification :